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北京集中曝光骗保典型案例 医保基金监管持续保持高压态势 - 经济观察网 － 专业财经新闻网站
The Beijing Municipal Medical Insurance Bureau reported several typical insurance fraud cases, covering criminal activities such as the resale of returned drugs and falsification of maternity allowances, demonstrating the institutional upgrades and high-pressure stance of national and local authorities in medical insurance fund supervision. 
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近日，北京市医保局联合司法机关集中通报多起医保骗保犯罪典型案例，以此强化警示教育与行业规范引导。
本次典型案例覆盖医疗机构内外勾结骗保、个人伪造材料套取生育津贴、盗刷医保码、倒卖医保“回流药”四大犯罪类型，涉案主体包括执业医师、医助、参保群众等不同群体，暴露出当前医保领域违法犯罪多元化、链条化、隐蔽化的突出特征。
医保基金关乎社会公平正义与医疗保障制度可持续运行。尽管相关部门持续保持打击欺诈骗保高压态势，但受利益驱使，违法行为仍时有发生，持续侵蚀基金池，扰乱正常诊疗结算秩序，甚至造成群众用药安全隐患。
面对新型骗保手段层出不穷的治理挑战，当前医保监管体系持续迭代升级，全面构建事前提醒、事中审核、事后监管三道防线，以全周期治理守护医保基金安全。
图片来源：摄图网
#### 典型案例集中曝光
本次北京公布的系列骗保案例具备鲜明治理导向，坚持全类型打击、全链条惩治，同时也全面准确贯彻落实宽严相济刑事政策。
倒卖回流药是欺诈骗保的一大顽疾，严重侵蚀医保基金。郭某回流药诈骗案清晰还原了完整的地下交易链条，2022年底至2024年7月，郭某明知系他人利用医保骗保购买的药品，仍长期大量收购，通过线上推销、邮寄等方式销售获利，涉案药品总价值超50万元，现场查获未流通药品价值3.1万余元。
相关部门认为，此类行为一方面助长了上游骗取医保基金的违法犯罪活动，另一方面，脱离正规储存、运输监管的药品流向社会，危害公众用药安全。需要指出的是，该案是医保部门通过智能大数据监测排查异常购药，在打击制剂领域新型医保诈骗中发现的下游非法收购、销售“回流药”案件。
针对这一长期治理难点，全国同步依托药品追溯码开展专项核查，通过药品全流程溯源锁定异常购药线索，从源头压缩回流药生存空间。
另一类值得关注的案例是个人伪造就诊记录骗取生育津贴。生育津贴源自生育保险基金，是落实生育支持政策、构建生育友好型社会的关键举措。数据显示，2025年全国有3573.81万人次享受各项生育保险待遇，生育保险基金支出1393.81亿元。
2025年12月至2026年1月间，汤某以非法占有为目的，通过伪造某妇幼保健院医学文书、医学证明、会计凭证等证明材料，违规申领生育津贴2.75万元。2026年4月，大兴区人民法院以诈骗罪判处汤某有期徒刑十个月，缓刑一年，并处罚金。查办此类案件，有助于维护生育津贴申领的规范秩序。
今年以来，北京市医保局联合多部门已发布至少两批典型案例，面向医疗机构从业人员、参保群众开展警示教育。常态化以案释法已形成警示教育长效机制。
在相关部门强化外部监管的同时，北京定点医疗机构也在主动落实主体责任，构建院内常态化风控体系。
以北京安贞医院为例，该院成立医保基金自查自纠常态化监管专班，以规范诊疗、规范收费、强化智能风控为目标，重点整治超医保支付范围、重复检查检验、过度诊疗、超说明书用药、DRG违规问题、药品与耗材进销存管理不规范等六大问题，守护医保基金安全。
#### 监管持续加压
2026年全国医保基金监管持续加码，上半年专项整治成效显著，从严高压监管格局持续巩固。
1至6月，全国医保系统累计检查定点医药机构33万家，处理违法违规机构28万家，追回医保基金163.5亿元，处理违法违规人员13万人，曝光典型案例1.6万件。国家飞检已基本覆盖全国所有省份，共检查227个地市的2926家定点医药机构，查处涉嫌违法违规金额11.6亿元。
同时，针对回流药开展的专项治理成效突出。全国下发核查线索14万余条，查处违法违规机构1.1万家，追回医保基金1017万元，医保局向市场监管、药监、卫健等部门移送涉及2517家机构的线索，向公安机关移送85人，向纪检监察机关移送41人。今年上半年，320种重点监测易倒卖回流药品医保支出比2025年减少192亿元，同比下降20%。
制度层面，今年上半年国家医保局持续完善监管长效机制，出台《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》，印发《医保基金监督检查五年行动计划》，建立个人账户白名单制度，开展定点医药机构和参保人信用管理试点。
地方层面配套细则加速落地。日前，海南已就零售药店职工医保个人账户白名单征求意见，清单将可结算品类划分为药品、医疗器械、医用耗材/体外诊断试剂、特殊医学用途配方食品四大类，明确每类准入明细。政策落地后，相关部门将重点查处违规结算白名单以外的商品、空刷套刷等违规套取医保基金的行为。
全方位常态化监管对医药全产业链形成强力约束。有法律人士此前向21世纪经济报道记者表示，全覆盖监督执法在严惩各类违法主体的同时，对市场形成长效震慑，压缩医药购销、临床诊疗、药品流通各环节灰色获利渠道，破除行业长期存在的“劣币驱逐良币”乱象，为合规经营企业营造公平透明的市场竞争环境。
7月31日，国家医保局联合最高人民法院等10部门召开全国深化医保基金管理突出问题专项整治工作中期推进会，并明确下一阶段工作任务：以飞检为抓手、线索为指向，持续严查严处；以自查自纠、事前提醒、警示教育等创新手段为载体，促进行业自律；以精细化管理为路径，推动系统治理；以健全长效机制为支撑，强化标本兼治。
医保基金监管没有终点，只有持续发力。以北京集中曝光典型骗保案件为例，全国以案释法、专项整治、制度完善多管齐下，始终保持打击欺诈骗保高压态势。